Ankieta dietetyczna Krok 1 z 333%Dane zamawiającegoHiddenInformacje ogólneImięNazwiskoWybrana usługaAdres e-mail HiddenNumer telefonuHiddenID zamówienia HiddenDodatkowe uwagi przy zamówieniu Informacje ogólneInformacje o pierwszej osobieCel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć* Kobieta MężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?* Tak NieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuHiddenDruga osoba - informacje ogólneInformacje o drugiej osobieImię i nazwisko*Adres e-mail* Cel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć* Kobieta MężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?* Tak NieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuHiddenPreferencje żywieniowePreferencje żywieniowePreferencje żywieniowe pierwszej osobyJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyŚredniDużyBez ograniczeńJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚredniozaawansowanyZaawansowanyJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneZaznacz produkty, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Drób Jajka Mięso czerwone RybyZaznacz warzywa, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Bakłażan Brukselka Bób Cykoria Kalafior Karczoch Seler SzparagiZaznacz owoce, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Agrest Arbuz Granat Grejpfrut Kaki Melon Papaja PorzeczkaZaznacz dodatkowe, produkty których NIE CHCESZ w swojej diecie: Kapary Kasza manna Kozi ser Maślanka Kasza manna Otręby Owoce morza Rodzynki Ryż brązowyHiddenWymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)HiddenDruga osoba - preferencje żywieniowePreferencje żywieniowe drugiej osobyJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚredniozaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyŚredniDużyBez ograniczeńJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneZaznacz produkty, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Drób Jajka Mięso czerwone RybyZaznacz warzywa, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Bakłażan Brukselka Bób Cykoria Kalafior Karczoch Seler SzparagiZaznacz owoce, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Agrest Arbuz Granat Grejpfrut Kaki Melon Papaja PorzeczkaZaznacz dodatkowe produkty, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Kapary Kasza manna Kozi ser Maślanka Kasza manna Otręby Owoce morza Rodzynki Ryż brązowyHiddenDruga osoba - wymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)HiddenInformacje zdrowotneInformacje zdrowotneInformacje zdrowotne o pierwszej osobieCzy zmagasz się z nietolerancją laktozy? Tak NieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? Jestem w ciąży Karmię piersią NieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na którąś z chorób? Hashimoto Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy PCOS (zespół policystycznych jajników) Choroba Gravesa-Basedowa IO (insulinooporność) Cukrzyca typu II Kamica nerkowa Endometrioza Hiperglikemia Nadciśnienie tętnicze Otyłość Refluks żołądkowo przełykowy Dna moczanowa Celiakia Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Choroba Leśniowskiego Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zapalenie trzustki Cukrzyca ciążowa SIBO Cukrzyca typu I Choroby wątrobowe Nowotwór Nietolerancja kazeiny Helicobacter pylori Kamica pęcherzyka żółciowego Osteoporoza Po udarze Reumatoidalne zapalenie stawów RZS Za wysoki cholesterol Zaburzenia lipidowe Zapalenie pęcherzyka żółciowego MiażdżycaCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości? Tak NieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę? Tak NieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Wybierz plikiAkceptowane typy plików: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Maks. rozmiar pliku: 5 MB, Maks. pliki: 4.HiddenDruga osoba - informacje zdrowotneInformacje zdrowotne o drugiej osobieCzy zmagasz się z nietolerancją laktozy? Tak NieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? Jestem w ciąży Karmię piersią NieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na którąś z chorób? Hashimoto Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy PCOS (zespół policystycznych jajników) Choroba Gravesa-Basedowa IO (insulinooporność) Cukrzyca typu II Kamica nerkowa Endometrioza Hiperglikemia Nadciśnienie tętnicze Otyłość Refluks żołądkowo przełykowy Dna moczanowa Celiakia Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Choroba Leśniowskiego Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zapalenie trzustki Cukrzyca ciążowa SIBO Cukrzyca typu I Choroby wątrobowe Nowotwór Nietolerancja kazeiny Helicobacter pylori Kamica pęcherzyka żółciowego Osteoporoza Po udarze Reumatoidalne zapalenie stawów RZS Za wysoki cholesterol Zaburzenia lipidowe Zapalenie pęcherzyka żółciowego MiażdżycaCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości? Tak NieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę? Tak NieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Wybierz plikiAkceptowane typy plików: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Maks. rozmiar pliku: 5 MB, Maks. pliki: 4.HiddenZgodyPolityka prywatności* Akceptuję politykę prywatności (więcej)*Zgoda telefoniczna Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny ze specjalistami Just be FITZaznaczenie powyższej zgody pozwoli specjalistom skontaktować się z Tobą telefonicznie w przypadku potrzeby doprecyzowania szczegółów ankiety. Twoje dane są bezpieczne i nie są udostępniane podmiotom trzecim.
