Ankieta dietetyczna Krok 1 z 333%Dane zamawiającegoInformacje ogólneImięNazwiskoWybrana usługaAdres e-mail Numer telefonuID zamówienia Dodatkowe uwagi przy zamówieniu Informacje ogólneInformacje o pierwszej osobieCel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć*KobietaMężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?*TakNieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuDruga osoba - informacje ogólneInformacje o drugiej osobieImię i nazwisko*Adres e-mail* Cel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć*KobietaMężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?*TakNieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuPreferencje żywieniowePreferencje żywieniowePreferencje żywieniowe pierwszej osobyIle posiłków chcesz spożywać w ciągu dnia?*Proszę wybrać3 posiłki4 posiłki5 posiłków6 posiłkówJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚredniozaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyNormalnyBez ograniczeńZaznacz jakie wyposażenie kuchenne posiadasz Blender Grill elektryczny Mikrofalówka Mikser Parowar Patelnia grillowa Piekarnik Sokowirówka / wyciskarka Robot kuchenny Toster / opiekacz Nie posiadam żadnego z tych sprzętówCzy występują u Ciebie alergie na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz alergięCzy występują u Ciebie nietolerancje na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz nietolerancjeCzy są jakieś produkty, które LUBISZ i chcesz, aby znalazły się w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów które lubiszCzy są jakieś produkty, których NIE LUBISZ i chcesz, aby zostały wykluczone w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów których nie lubiszWymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)Druga osoba - preferencje żywieniowePreferencje żywieniowe drugiej osobyIle posiłków chcesz spożywać w ciągu dnia?*Proszę wybrać3 posiłki4 posiłki5 posiłków6 posiłkówJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚredniozaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyNormalnyBez ograniczeńZaznacz jakie wyposażenie kuchenne posiadasz Blender Grill elektryczny Mikrofalówka Mikser Parowar Patelnia grillowa Piekarnik Sokowirówka / wyciskarka Robot kuchenny Toster / opiekacz Nie posiadam żadnego z tych sprzętówCzy występują u Ciebie alergie na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz alergięCzy występują u Ciebie nietolerancje na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz nietolerancjeCzy są jakieś produkty, które LUBISZ i chcesz, aby znalazły się w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów które lubiszCzy są jakieś produkty, których NIE LUBISZ i chcesz, aby zostały wykluczone w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów których nie lubiszDruga osoba - wymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)Informacje zdrowotneInformacje zdrowotneInformacje zdrowotne o pierwszej osobieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?Jestem w ciążyKarmię piersiąNieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby?TakNieCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu pokarmowego?TakNieWybierz na które choroby układu pokarmowego cierpisz Refluks żołądkowo-przełykowy Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroba Leśniowskiego Crohna Zapalenie pęcherzyka żółciowego Kamica pęcherzyka żółciowego Choroba stłuszczeniowa wątroby InneOpisz inne choroby układu pokarmowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu krążenia?TakNieWybierz na które choroby układu krążenia cierpisz Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Hiperlipidemia Niewydolność układu krążenia Miażdżyca InneOpisz inne choroby układu krążeniaCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu moczowego?TakNieWybierz na które choroby układu moczowego cierpisz Ostra niewydolność nerek Przewlekła niewydolność nerek Kamica nerkowa InneOpisz inne choroby układu moczowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby hormonalne?TakNieWybierz na które choroby układu hormonalne cierpisz Niedoczynność tarczycy Choroba Gravesa-Basedowa Wole obojętne tarczycy Nadczynność tarczycy Zespół policystycznych jajników InneOpisz inne choroby hormonalneCzy cierpisz na jakiekolwiek inne choroby?TakNieWybierz na jakie inne choroby cierpisz Insulinooporność Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Cukrzyca ciążowa Otyłość Osteoporoza Choroba nowotworowa InneOpisz inne chorobyCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości?TakNieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę?TakNieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Dozwolone rozszerzenia: jpg, gif, png, pdf, jpeg.Druga osoba - informacje zdrowotneInformacje zdrowotne o drugiej osobieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?Jestem w ciążyKarmię piersiąNieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby?TakNieCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu pokarmowego?TakNieWybierz na które choroby układu pokarmowego cierpisz Refluks żołądkowo-przełykowy Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroba Leśniowskiego Crohna Zapalenie pęcherzyka żółciowego Kamica pęcherzyka żółciowego Choroba stłuszczeniowa wątroby InneOpisz inne choroby układu pokarmowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu krążenia?TakNieWybierz na które choroby układu krążenia cierpisz Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Hiperlipidemia Niewydolność układu krążenia Miażdżyca InneOpisz inne choroby układu krążeniaCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu moczowego?TakNieWybierz na które choroby układu moczowego cierpisz Ostra niewydolność nerek Przewlekła niewydolność nerek Kamica nerkowa InneOpisz inne choroby układu moczowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby hormonalne?TakNieWybierz na które choroby układu hormonalne cierpisz Niedoczynność tarczycy Choroba Gravesa-Basedowa Wole obojętne tarczycy Nadczynność tarczycy Zespół policystycznych jajników InneOpisz inne choroby hormonalneCzy cierpisz na jakiekolwiek inne choroby?TakNieWybierz na jakie inne choroby cierpisz Insulinooporność Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Cukrzyca ciążowa Otyłość Osteoporoza Choroba nowotworowa InneOpisz inne chorobyCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości?TakNieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę?TakNieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Dozwolone rozszerzenia: jpg, gif, png, pdf, jpeg.ZgodyPolityka prywatności* Akceptuję politykę prywatności (więcej)*Zgoda telefoniczna Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny ze specjalistami Just be FITZaznaczenie powyższej zgody pozwoli specjalistom skontaktować się z Tobą telefonicznie w przypadku potrzeby doprecyzowania szczegółów ankiety. Twoje dane są bezpieczne i nie są udostępniane podmiotom trzecim.
