Ankieta dietetyczna i treningowa Krok 1 z 425%Dane zamawiającegoHiddenDane zamawiającegoImięNazwiskoWybrana usługaAdres e-mail HiddenNumer telefonuHiddenId zamówieniaHiddenDodatkowe uwagi przy zamówieniu Informacje ogólneInformacje o pierwszej osobieCel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć* Kobieta MężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?* Tak NieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuHiddenDruga osoba - informacje ogólneInformacje o drugiej osobieImię i nazwisko*Adres e-mail* Cel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoPłeć* Kobieta MężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?* Tak NieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuHiddenPreferencje żywieniowePreferencje żywieniowePreferencje żywieniowe pierwszej osobyJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyŚredniDużyBez ograniczeńZaznacz produkty, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Drób Jajka Mięso czerwone RybyZaznacz warzywa, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Bakłażan Brukselka Bób Cykoria Kalafior Karczoch Seler SzparagiZaznacz owoce, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Agrest Arbuz Granat Grejpfrut Kaki Melon Papaja PorzeczkaZaznacz dodatkowe, produkty których NIE CHCESZ w swojej diecie: Kapary Kasza manna Kozi ser Maślanka Otręby Owoce morza Rodzynki Ryż brązowyHiddenDruga osoba - preferencje żywieniowePreferencje żywieniowe drugiej osobyJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyŚredniDużyBez ograniczeńZaznacz produkty, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Drób Jajka Mięso czerwone RybyZaznacz warzywa, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Bakłażan Brukselka Bób Cykoria Kalafior Karczoch Seler SzparagiZaznacz owoce, których NIE CHCESZ w swojej diecie: Agrest Arbuz Granat Grejpfrut Kaki Melon Papaja PorzeczkaZaznacz dodatkowe, produkty których NIE CHCESZ w swojej diecie: Kapary Kasza manna Kozi ser Maślanka Otręby Owoce morza Rodzynki Ryż brązowyHiddenInformacje zdrowotneInformacje zdrowotneInformacje zdrowotne o pierwszej osobieCzy zmagasz się z nietolerancją laktozy? Tak NieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? Jestem w ciąży Karmię piersią NieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na którąś z chorób? Hashimoto Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy PCOS (zespół policystycznych jajników) Choroba Gravesa-Basedowa IO (insulinooporność) Cukrzyca typu II Kamica nerkowa Endometrioza Hiperglikemia Nadciśnienie tętnicze Otyłość Refluks żołądkowo przełykowy Dna moczanowa Celiakia Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Choroba Leśniowskiego Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zapalenie trzustki Cukrzyca ciążowa SIBO Cukrzyca typu I Choroby wątrobowe Nowotwór Nietolerancja kazeiny Helicobacter pylori Kamica pęcherzyka żółciowego Osteoporoza Po udarze Reumatoidalne zapalenie stawów RZS Za wysoki cholesterol Zaburzenia lipidowe Zapalenie pęcherzyka żółciowego MiażdżycaCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości? Tak NieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę? Tak NieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaHiddenDruga osoba - informacje zdrowotneInformacje zdrowotne o drugiej osobieCzy zmagasz się z nietolerancją laktozy? Tak NieCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? Jestem w ciąży Karmię piersią NieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na którąś z chorób? Hashimoto Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy PCOS (zespół policystycznych jajników) Choroba Gravesa-Basedowa IO (insulinooporność) Cukrzyca typu II Kamica nerkowa Endometrioza Hiperglikemia Nadciśnienie tętnicze Otyłość Refluks żołądkowo przełykowy Dna moczanowa Celiakia Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) Choroba Leśniowskiego Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zapalenie trzustki Cukrzyca ciążowa SIBO Cukrzyca typu I Choroby wątrobowe Nowotwór Nietolerancja kazeiny Helicobacter pylori Kamica pęcherzyka żółciowego Osteoporoza Po udarze Reumatoidalne zapalenie stawów RZS Za wysoki cholesterol Zaburzenia lipidowe Zapalenie pęcherzyka żółciowego MiażdżycaCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości? Tak NieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia ZgagaObjawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Brak apetytu Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu, uczucie piasku pod powiekami Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów ZajadyCzy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę? Tak NieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaHiddenInformacje treningoweInformacje treningoweInformacje treningowe pierwszej osobyPreferowana aktywność fizyczna*Proszę wybraćTrening na siłowniTrening w domuIle razy w tygodniu zamierzasz trenować?*Proszę wybrać1 trening tygodniowo2 treningi tygodniowo3 trening tygodniowo4 treningi tygodniowo5 treningów tygodniowoZaznacz sprzęty, które masz do dyspozycji: Brak sprzętów Wszystkie sprzęty Hantle Mini bandy (krótkie gumy) Power bandy (długie gumy) Sztanga prosta Sztanga łamana Talerze (obciążenia) Drążek do podciągania Kettle Piłka gimnastyczna Ławka prosta Ławka dodatnia Ławka ujemna Modlitewnik Poręcze Stojak na sztangę Rowerek stacjonarny Bieżnia Orbitrek Wioślarz Atlas do ćwiczeń Brama treningowa Wyciąg górny Wyciąg dolny Wyciąg górny i dolny Maszyna do najszerszego grzbietu Maszyna do treningu odwodzicieli Maszyna do treningu przywodzicieli Maszyna na czworogłowy uda Maszyna na dwugłowy uda Suwnica na nogi Suwnica Smitha Maszyna butterflyPodaj link do swojej siłowniUłatwi nam to dostosowanie ćwiczeń pod sprzęt, który posiada siłownia.Która sylwetka jest najbliższa Twojej?* Sylwetka 1 Sylwetka 2 Sylwetka 3 Sylwetka 4Która sylwetka jest najbliższa Twojej?* Sylwetka 1 Sylwetka 2 Sylwetka 3 Sylwetka 4Jak oceniasz swój poziom zaawansowania treningowego?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz staż treningowy?*Proszę wybraćBrakdo 6 miesięcydo 1 rokudo 2 latdo 4 latPonad 4 lataHiddenWymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)Czy potrzebujesz pomocy naszych fizjoterapeutów? Tak NieCzy znasz swój poziom tkanki tłuszczowej? Tak NiePodaj swój poziom tkanki tłuszczowejNa jakich partiach mięśniowych zależy ci najbardziej? Wszystkie partie jednakowo Klatka Nogi Plecy Barki Ramiona Brzuch PośladkiCzy masz dodatkowe pytania do trenera? Tak NiePodaj dodatkowe informacje, na które powinniśmy zwrócić uwagęDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Wybierz plikiAkceptowane typy plików: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Maks. rozmiar pliku: 5 MB, Maks. pliki: 4.HiddenDruga osoba - Informacje treningoweInformacje treningowe drugiej osobyPreferowana aktywność fizyczna*Proszę wybraćTrening na siłowniTrening w domuIle razy w tygodniu zamierzasz trenować?*Proszę wybrać1 trening tygodniowo2 treningi tygodniowo3 trening tygodniowo4 treningi tygodniowo5 treningów tygodniowoZaznacz sprzęty, które masz do dyspozycji: Brak sprzętów Wszystkie sprzęty Hantle Mini bandy (krótkie gumy) Power bandy (długie gumy) Sztanga prosta Sztanga łamana Talerze (obciążenia) Drążek do podciągania Kettle Piłka gimnastyczna Ławka prosta Ławka dodatnia Ławka ujemna Modlitewnik Poręcze Stojak na sztangę Rowerek stacjonarny Bieżnia Orbitrek Wioślarz Atlas do ćwiczeń Brama treningowa Wyciąg górny Wyciąg dolny Wyciąg górny i dolny Maszyna do najszerszego grzbietu Maszyna do treningu odwodzicieli Maszyna do treningu przywodzicieli Maszyna na czworogłowy uda Maszyna na dwugłowy uda Suwnica na nogi Suwnica Smitha Maszyna butterflyPodaj link do swojej siłowniUłatwi nam to dostosowanie ćwiczeń pod sprzęt, który posiada siłownia.Która sylwetka jest najbliższa Twojej?* Sylwetka 1 Sylwetka 2 Sylwetka 3 Sylwetka 4Która sylwetka jest najbliższa Twojej?* Sylwetka 1 Sylwetka 2 Sylwetka 3 Sylwetka 4Jak oceniasz swój poziom zaawansowania treningowego?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz staż treningowy?*Proszę wybraćBrakdo 6 miesięcydo 1 rokudo 2 latdo 4 latPonad 4 lataHiddenDruga osoba - wymiaryTwoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)Czy potrzebujesz pomocy naszych fizjoterapeutów? Tak NieCzy znasz swój poziom tkanki tłuszczowej? Tak NiePodaj swój poziom tkanki tłuszczowejNa jakich partiach mięśniowych zależy ci najbardziej? Wszystkie partie jednakowo Klatka Nogi Plecy Barki Ramiona Brzuch PośladkiCzy masz dodatkowe pytania do trenera? Tak NiePodaj dodatkowe informacje, na które powinniśmy zwrócić uwagęDodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Wybierz plikiAkceptowane typy plików: jpg, gif, png, pdf, jpeg, Maks. rozmiar pliku: 5 MB, Maks. pliki: 4.Polityka prywatności* Akceptuję politykę prywatności (więcej)*Zgoda telefoniczna Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny ze specjalistami Just be FITZaznaczenie powyższej zgody pozwoli specjalistom skontaktować się z Tobą telefonicznie w przypadku potrzeby doprecyzowania szczegółów ankiety. Twoje dane są bezpieczne i nie są udostępniane podmiotom trzecim.
