Krok 1 z 6 16% Dane zamawiającegoDane zamawiającego ImięNazwiskoWybrana usługaAdres e-mail Numer telefonuId zamówieniaDodatkowe uwagi przy zamówieniu Informacje ogólneInformacje o pierwszej osobieCel stosowania diety*Proszę wybraćChcę schudnąćChcę przytyćChcę zbudować i powiększyć mięśnieChcę wyrzeźbić sylwetkęChcę utrzymać obecną wagę i jeść zdrowoLeczenie dietetyczne choróbInnyPodaj swój cel stosowania dietyPłeć*KobietaMężczyznaObecna aktywność fizyczna*Proszę wybraćBrak aktywności1 trening tygodniowo2-3 treningów tygodniowo4-5 treningów tygodniowoWięcej niż 5 treningów tygodniowoAktualna waga*Pożądana masa ciała*Rodzaj pracyProszę wybraćPraca umysłowaPraca fizycznaInnaBrakUczę sięData urodzenia*Wzrost*Czy pracujesz w trybie zmianowym?*TakNieGodzina rozpoczęcia pracyGodzina zakończenia pracyGodzina pobudkiGodzina pójścia spaćOpisz swoje godziny pracyOpisz swoje godziny snuCzy mieszkasz w Polsce?*TakNieW jakim kraju mieszkasz? Preferencje żywieniowe Preferencje żywienioweIle posiłków chcesz spożywać w ciągu dnia?*Proszę wybrać3 posiłki4 posiłki5 posiłków6 posiłkówJaką pijesz kawę?*Proszę wybraćCzarnąZ mlekiemZ cukremZ mlekiem i cukremNie piję kawyJakie mleko dodajesz do kawy?Proszę wybraćZwykłeRoślinneJak dużo czasu masz na przygotowywanie posiłków?*Proszę wybraćDo 15 minDo 30 minDo 60 minJak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz budżet na produkty w diecie?*Proszę wybraćMałyŚredniDużyBez ograniczeńZaznacz jakie wyposażenie kuchenne posiadasz Blender Grill elektryczny Mikrofalówka Mikser Parowar Patelnia grillowa Piekarnik Sokowirówka / wyciskarka Robot kuchenny Toster / opiekacz Nie posiadam żadnego z tych sprzętów Czy występują u Ciebie alergie na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz alergięCzy występują u Ciebie nietolerancje na jakiś produkt spożywczy?TakNieWypisz produkty spożywcze, na które masz nietolerancjeCzy są jakieś produkty, które LUBISZ i chcesz, aby znalazły się w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów które lubiszCzy są jakieś produkty, których NIE LUBISZ i chcesz, aby zostały wykluczone w Twojej diecie?TakNieNapisz do 5 produktów których nie lubisz Informacje zdrowotne Informacje zdrowotneCzy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?Jestem w ciążyKarmię piersiąNieW którym miesiącu ciąży jesteś?Proszę wybrać1 mies.2 mies.3 mies.4 mies.5 mies.6 mies.7 mies.8 mies.9 mies.Który miesiąc karmisz piersią?Proszę wybrać1-6 mies.7-12 mies.Więcej niż 12 mies.Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu pokarmowego?TakNieWybierz na które choroby układu pokarmowego cierpisz Choroba Leśniowskiego-Crohna Choroba stłuszczeniowa wątroby Kamica pęcherzyka żółciowego Refluks żołądkowo-przełykowy Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zespół jelita drażliwego (IBS) Inne Opisz inne choroby układu pokarmowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu krążenia?TakNieWybierz na które choroby układu krążenia cierpisz Choroba niedokrwienna serca Hiperlipidemia Miażdżyca Nadciśnienie tętnicze Niewydolność układu krążenia Inne Opisz inne choroby układu krążeniaCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby układu moczowego?TakNieWybierz na które choroby układu moczowego cierpisz Kamica nerkowa Ostra niewydolność nerek Przewlekła niewydolność nerek Inne Opisz inne choroby układu moczowegoCzy cierpisz na jakiekolwiek choroby hormonalne?TakNieWybierz na które choroby układu hormonalnego cierpisz Choroba Gravesa-Basedowa Endometrioza Hashimoto Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Wole obojętne tarczycy Zespół policystycznych jajników Inne Opisz inne choroby hormonalneCzy cierpisz na jakiekolwiek inne choroby?TakNieWybierz na jakie inne choroby cierpisz Choroba nowotworowa Cukrzyca ciążowa Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Insulinooporność Osteoporoza Otyłość Inne Opisz inne chorobyCzy zaobserwowałeś/aś u siebie jakiekolwiek inne dolegliwości?TakNieObjawy ze strony przewodu pokarmowego Biegunki Bóle w nadbrzuszu Cofanie treści pokarmowej Dysfagia Gazy Nudności Obecność krwi w stolcu Obecność śluzu w stolcu Odbijanie Uczucie pełności w żołądku Uczucie przelewania w jelitach Wymioty Wzdęcia Zaparcia Zgaga Objawy świadczące o niedoborze witamin i składników mineralnych Brak apetytu Bladość skóry i błon śluzowych Bóle i zawroty głowy Częste przeziębienia i nawracające infekcje Drżenie i drętwienie rąk Kłopoty ze snem, bezsenność Kruche, łamliwe paznokcie Łuszczenie skóry twarzy, nosa, ust Problemy z pamięcią i koncentracją Puchnięcie kończyn górnych i dolnych Skurcze i bóle mięśni Spadek nastroju, apatia Stany zapalne jamy ustnej i języka Suche, łamliwe włosy Suchość skóry Swędzenie i suchość oczu Uczucie osłabienia i ciągłego zmęczenia Wolne gojenie ran Wypadanie włosów Zajady Pozostałe informacje Pozostałe informacjeCzy aktualnie przyjmujesz jakieś leki?TakNieNapisz jakie leki aktualnie przyjmujesz (wystarczą nazwy)Czy aktualnie przyjmujesz jakieś suplementy diety?TakNieNapisz jakie suplementy diety aktualnie przyjmujeszCzy masz jakiekolwiek aktualne wyniki badań? (wykonane do roku wstecz)TakNieDodaj swoje aktualne wyniki badań Przeciągnij i upuść lub Dozwolone rozszerzenia: jpg, gif, png, pdf, jpeg. Czy chcesz podać dodatkowe informacje, na które Dietetyk powinien zwrócić uwagę?TakNieNapisz dodatkowe informacje dla dietetykaCzy chcesz aby Trener przygotował dla Ciebie plan treningowy?TakNie Informacje treningowe Informacje treningowePreferowana aktywność fizyczna*Proszę wybraćTrening na siłowniTrening w domuInna aktywność fizycznaIle razy w tygodniu zamierzasz trenować?*Proszę wybrać1 trening tygodniowo2 treningi tygodniowo3 trening tygodniowo4 treningi tygodniowo5 treningów tygodniowoOpisz jaką inną aktywność fizyczną chcesz wykonywaćZaznacz sprzęty, które masz do dyspozycji: Wszystkie sprzęty Brama treningowa Butterfly Drążek do pociągania Gryf łamany Gryf prosty Hantle Kettle Ławka prosta Ławka dodatnia Ławka ujemna Maszyny do treningu odwodzicieli/przywodzicieli Maszyna na czworogłowy uda Maszyna na dwugłowy uda Maszyna na łydki Mini bandy (krótkie gumy) Modlitewnik Piłka gimnastyczna Poręcze Power bandy (długie gumy) Stojak na sztangę Suwnica na nogi Suwnica Smitha Talerz (obciążenie) TRX Wyciąg dolny Wyciąg górny Rower Rowerek stacjonarny Bieżnia Orbitek Wioślarz Inne Podaj inne sprzęty, które masz do dyspozycjiPodaj link do swojej siłowniUłatwi nam to dostosowanie ćwiczeń pod sprzęt, który posiada siłownia.Która sylwetka jest najbliższa Twojej?*Sylwetka 1Sylwetka 2Sylwetka 3Sylwetka 4Która sylwetka jest najbliższa Twojej?*Sylwetka 1Sylwetka 2Sylwetka 3Sylwetka 4Jak oceniasz swój poziom zaawansowania treningowego?*Proszę wybraćPoczątkującyŚrednio zaawansowanyZaawansowanyJaki masz staż treningowy?*Proszę wybraćBrakdo 6 miesięcydo 1 rokudo 2 latdo 4 latPonad 4 lataCzy masz jakieś kontuzje, złamania, skręcenia?TakNieOpisz swoje kontuzje, złamania, skręceniaCzy potrzebujesz pomocy naszych fizjoterapeutów?TakNieSkontaktuje się z Tobą nasz fizjoterapeuta, w celu dopytania jak może Ci pomóc!Czy znasz swój poziom tkanki tłuszczowej?TakNiePodaj swój poziom tkanki tłuszczowejNa jakiej partiach mięśniowych zależy ci najbardziej? Wszystkie partie jednakowo Klatka Nogi Plecy Barki Ramiona Brzuch Pośladki Czy chcesz podać dodatkowe uwagi dla trenera?TakNiePodaj dodatkowe informacje, na które powinniśmy zwrócić uwagęWymiary Twoje wymiaryKlatka piersiowa (w cm)Ramię (w cm)Talia (w cm)Biodra (w cm)Udo (w cm)Dodaj zdjęcia swojej sylwetki, abyśmy mogli lepiej przygotować dla Ciebie plan (opcjonalnie) Przeciągnij i upuść lub Dozwolone rozszerzenia: jpg, gif, png, pdf, jpeg. Informacje dodatkowe Informacje dodatkoweW jaki sposób chcesz odbyć konsultację?*Proszę wybraćTelefonicznieGoogle MeetSkypeMicrosoft TeamsW jaki sposób chcesz odbyć konsultację?*Proszę wybraćGoogle MeetSkypeMicrosoft TeamsNa podany przy zamówieniu adres e-mail dietetyk prowadzący prześle Ci link do spotkania!Dietetyk skontaktuje się z Tobą na numer podany przy zamówieniuPreferowana data konsultacji* Format daty: MM ukośnik DD ukośnik RRRR Preferowane godziny konsultacji*Proszę wybrać9:00-12:0012:00-15:0015:00-18:00O czym chcesz porozmawiać z dietetykiem na konsultacji?*Polityka prywatności* Akceptuję politykę prywatności (więcej)*Zgoda telefoniczna Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny ze specjalistami Just be FITZaznaczenie powyższej zgody pozwoli specjalistom skontaktować się z Tobą telefonicznie w przypadku potrzeby doprecyzowania szczegółów ankiety. Twoje dane są bezpieczne i nie są udostępniane podmiotom trzecim.
